Het was maandagochtend, 07:15 uur. De productielijn draaide al op volle toeren toen een operator zijn routineklus deed: het afstellen van een verpakkingsmachine. In een fractie van een seconde ging het bijna mis. Zijn hand kwam gevaarlijk dicht bij een bewegend onderdeel. Geen letsel dit keer – maar het scheelde weinig.
Voor veel organisaties zou dit incident zijn afgedaan met een korte melding in het registratiesysteem en misschien een snelle reminder in de werkoverdracht: “let voortaan beter op.” Maar hier begint het probleem. Want wie alleen kijkt naar wat er fout ging, mist de kans om te ontdekken waarom het fout kon gaan.
En precies daar ligt de kracht van professioneel incidentonderzoek.
Van bijna-ongeval naar dieper inzicht
Toen VeriSafe werd ingeschakeld, gingen we verder dan de eerste indruk. Ja, de operator had zijn hand te dichtbij gebracht. Maar dat was slechts het zichtbare topje van de ijsberg.
Met methodieken als 5xWhy en Tripod brachten we de onderliggende factoren in kaart:
Werkdruk – de productie moest die week een achterstand inhalen, waardoor operators sneller werkten dan normaal.
Procedure – de instructie voor het afstellen van de machine was verouderd en niet meer afgestemd op de praktijk.
Cultuur – collega’s zagen dat de operator zijn handelingen versnelde, maar niemand sprak hem erop aan. Het was “gewoon zo gegroeid”.
De rol van gedrag en cultuur
Wat ons onderscheidt bij VeriSafe, is dat we verder kijken dan techniek en regels. Daarom zetten we onze Human Behavioural Safety (HBS)-aanpak in. We onderzochten samen met medewerkers hoe zij veiligheid ervoeren en waarom er terughoudendheid was om elkaar aan te spreken.
De uitkomst was helder: niet de machine zelf, maar het gedrag en de samenwerking rondom de machine vormden het grootste risico.
Wat er veranderde
Op basis van het onderzoek werden drie concrete stappen gezet:
Procedure-update – samen met operators werd een nieuwe, praktische werkinstructie opgesteld.
Training & coaching – medewerkers kregen HBS-workshops over aanspreken en feedback geven, zodat veiligheid bespreekbaar werd.
Managementbetrokkenheid – leidinggevenden kregen inzicht in de werkdrukproblematiek en pasten de planning aan om structurele druk te verlagen.
Drie maanden later werd een evaluatie gehouden. Het resultaat?
- Geen vergelijkbare incidenten meer.
- Medewerkers gaven aan elkaar vaker en laagdrempeliger aan te spreken.
- Het vertrouwen in het management groeide, omdat er écht iets met de bevindingen was gedaan.
Wat u hiervan kunt leren
Incidenten – of bijna-incidenten – zijn geen eindpunt, maar een beginpunt. Als u ze ziet als kans om te leren, groeit uw organisatie in volwassenheid en veerkracht.
De sleutel? Dieper graven dan de zichtbare fout, en gedrag en cultuur meenemen in de analyse. Want veiligheid is niet alleen een kwestie van techniek, maar vooral van mensen.
Conclusie
Het bijna-ongeval bij de verpakkingsmachine liet zien dat een incident méér kan opleveren dan alleen een rapport. Met de juiste aanpak wordt het een springplank naar verbeterde processen, sterkere samenwerking en een cultuur waarin veiligheid écht leeft.
Bij VeriSafe maken we dat verschil – door expertise te koppelen aan gedragsinzichten en altijd te focussen op duurzame resultaten.
Wilt u weten hoe wij incidentonderzoek bij uw organisatie kunnen inzetten om veiligheidscultuur blijvend te versterken? Neem gerust contact op – wij vertellen u graag hoe we leren en verbeteren concreet maken.
